Deze publicatie van Falletto et al. onderzoekt de voordelen van het gebruik van darmspoelen voor mensen met functionele darmaandoeningen en LARS, wat wijst op significante verbeteringen in de LARS-score van de patiënt tijdens de onderzoeksperiode.
Inleiding tot het onderzoek
Patiënten die lijden aan functionele obstipatie (FO), functionele fecale incontinentie (FI) en laag anterieure resectiesyndroom (LARS) delen allemaal de onaangename symptomen die gepaard gaan met darmdisfunctie. De symptomen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven (QoL) van een persoon en beïnvloeden hun fysieke, psychologische en sociale welbevinden. Hoewel darmspoelen (ook wel transanale irrigatie, TAI, genoemd) een gevestigde behandelingsoptie is voor patiënten met neurogene darmdisfunctie (NBD) , bijvoorbeeld bij ziekten zoals multiple sclerose en de ziekte van Parkinson of na ruggenmergletsel, blijft er enige vraag of mensen met functionele darmstoornissen (FBD) of LARS baat kunnen hebben bij darmspoelen.
Wat is FBD en LARS?
Functionele darmstoornissen verwijzen naar darmdisfunctie waarbij geen neurogene of organische oorzaak kan worden gevonden. Hoewel de symptomen van FBD en NBD hetzelfde zijn (fecale incontinentie, obstipatie en onvolledige lediging), is het de onderliggende oorzaak wat hen onderscheidt. Diagnose en behandeling van mensen met FBD wordt vaak als moeilijker beschouwd en FBD-patiënten hebben de neiging om langer met hun problemen rond te lopen dan mensen met NBD. Ongeveer 50% van de volwassenen die na meer dan 3 maanden buikklachten op zoek zijn naar oplossingen, wordt gediagnosticeerd met FBD1.
Laag anterieure resectiesyndroom – LARS – is een verzameling van symptomen of problemen die patiënten in verschillende mate ervaren na een rectale operatie. Bij een operatie voor endeldarmkanker wordt de endeldarm geheel of gedeeltelijk verwijderd en worden het uiteinde van de darm en wat er nog over is van de endeldarm/anus met elkaar verbonden. Deze overgang wordt een anastomose genoemd. Afhankelijk van de locatie van de tumor wordt een hoge of lage resectie van de endeldarm uitgevoerd. De endeldarm functioneert als een opslagplaats voor ontlasting, en zodra de endeldarm en dus de functie is verwijderd, kan dit leiden tot frequentere stoelgang en/of een gevoel van onvolledige lediging. Chirurgie, radiotherapie en chemotherapie kunnen ook zenuwbeschadiging veroorzaken, wat kan leiden tot een verminderd rectaal gevoel en meer moeite om te voelen of gas of ontlasting moet worden gepasseerd. Het kan ook moeilijk zijn om de sluitspier gesloten te houden, wat leidt tot een verhoogd risico op verlies van ontlasting of darmgas.
Wat is darmspoelen?
Darmspoelen is een minimaal invasieve en omkeerbare behandeling voor darmdisfunctie. Hierbij wordt een hoeveelheid lauwwarm water via de anus in de darm gebracht waardoor de stoelgang wordt vergemakkelijkt. Als het laatste deel van de darm middels darmspoelen geleegd is, duurt het 1-2 dagen voordat nieuwe ontlasting bereiken. Door het darmspoelen kan de patiënt zelf bepalen waar en wanneer te ontlasten. Hierdoor neemt de onafhankelijkheid toe en worden ongelukjes voorkomen.
Met deze multicenter, observationele studie (12 centra, 369 patiënten) wilden Falletto et al. de mate van tevredenheid met betrekking tot darmcontrole en kwaliteit van leven evalueren na het 6 maanden toepassen van darmspoelen. Bovendien keken ze naar de ernst van darmsymptomen en de uitvalfrequentie en reden daarvan.
De 12 centra volgden hetzelfde gedeelde klinische protocol en gebruikten stoornisspecifieke gevalideerde vragenlijsten om de kwaliteit van leven van de patiënt en de werkzaamheid van darmspoelen na 1 en 6 maanden te beoordelen. De resultaten van 12 en 24 maanden zullen in een later stadium worden gepubliceerd als een langetermijnstudie. Het protocol omvatte patiënten die aan de volgende criteria voldeden: ouder dan 18 jaar, voorgeschreven om darmspoelen te gebruiken als onderdeel van de normale klinische praktijk, niet eerder behandeld met darmspoelen, getraind om met het darmspoelsysteem om te gaan door daartoe opgeleide zorgprofessionals en toestemming om in dit onderzoek te worden opgenomen.
Kan darmspoelen de kwaliteit van leven verbeteren?
Om de werkzaamheid van darmspoelen bij de deelnemers te evalueren, gebruikte het onderzoeksprotocol de tevredenheidsscore voor darmcontrole, geëvalueerd met behulp van een visuele analoge schaal (VAS-schaal) variërend van 0 (helemaal niet tevreden) tot 10 (volledig tevreden), evenals QoL-scores geëvalueerd met behulp van stoornisspecifieke gevalideerde vragenlijsten. Uit de analyse van de primaire en secundaire eindpunten van de huidige studie kan worden geconcludeerd dat patiënten die lijden aan FO, FI en LARS baat hebben bij de behandeling met darmspoelen. Kwaliteit van leven, tevredenheid over de darmcontrole en de ernst van de stoornisgerelateerde symptomen waren aanzienlijk en significant verbeterd na een periode van 6 maanden met darmspoelbehandeling.
Kan darmspoelen de LARS-score verlagen?
De ernst van LARS varieert van patiënt tot patiënt, van een ernstig LARS tot lichte of geen LARS. Voorafgaand aan de behandeling met darmspoelen werd ernstige LARS waargenomen bij 89,1% van de deelnemers aan de studie (LARS-score van 34-41), terwijl dit aantal na de behandelingsperiode van 6 maanden was afgenomen tot slechts 18,5% (LARS-score van 7-27). De resultaten in deze studie van Falletto et al. komen overeen met eerdere literatuur, zoals in vergelijkbare studies van Martellucci et al. en Enriquez-Navascues et al. die een daling van de ernstscore van de aandoening waarnamen van ernstige naar geen LARS, waarbij de mediane LARS-score werd gerapporteerd van waarden vóór de behandeling van 35,1 (30-42) en 35,0 (32-39) tot waarden na de behandeling van respectievelijk 12,2 (0-21) en 12,0 (12-26).
Is patiëntenselectie voor darmspoelen van belang?
Een van de grootste uitdagingen bij het starten van darmspoelen is de therapietrouw. Het kan tot 12 weken duren voordat patiënten zich goed aan de therapie hebben aangepast en eerdere korte termijnstudies kenden uitvalpercentages van 18-23%. Het uitvalpercentage in deze studie bleek 8% te zijn, wat aanzienlijk lager is dan de gegevens die in andere literatuur worden gerapporteerd. Falletto et al. relateren dit resultaat aan specifieke patiëntenselectie, waarbij darmspoelen niet werd voorgeschreven aan patiënten waarvan werd ingeschat dat zij de procedure goed konden uitvoeren of zich ongemakkelijk voelden bij de procedure. Deze resultaten benadrukken het belang van een grondige en langdurige training in een gespecialiseerd centrum, aangezien de meeste uitvallers die in de literatuur worden gerapporteerd, kunnen worden toegeschreven aan de ongewenste effecten die worden ondervonden door onjuist opgeleide patiënten. Adequate training kan de enige factor zijn die een statistisch significante impact heeft op het risico op drop-out en complicaties.
Verschilt de behandelingsfrequentie en de gebruikte hoeveelheid water per aandoening?
Volgens de resultaten van deze studie wordt waargenomen dat patiënten met FI per week darmspoelen vaker lijken toe te passen vergeleken met patiënten met FO en LARS en hiervoor ongeveer 100 ml minder watervolume gebruiken. Het mediane watervolume voor LARS-patiënten was 450 ml en de mediane frequentie voor het darmspoelen was 4 keer per week, hetgeen in lijn is met eerdere literatuur. Voor FI- en FO-patiënten werd gerapporteerd dat de darmspoelfrequentie per week respectievelijk 5 en 3,5 was, wat ook in lijn is met eerdere literatuur. De mediane watervolumes voor FI en FO bedroegen respectievelijk 400 ml en 500 ml, wat iets lager is in vergelijking met eerdere studies.
Conclusies
Op basis van de gegevens die in deze multicenter observationele studie van Falletto et al. worden gepresenteerd, kan worden geconcludeerd dat behandeling met darmspoelen op korte termijn gunstig is voor patiënten die lijden aan FBD en LARS. Een behandeling van 6 maanden met darmspoelen zorgde voor een significante verbetering van de QoL-scores, tevredenheidsscores met betrekking tot darmcontrole en ernstindexen van stoornisgerelateerde symptomen bij patiënten die leiden aan FO, FI en LARS. Een toekomstige analyse van lange termijngegevens (tot 24 maanden) zal volgen, met de nadruk op de klinische uitkomst van langdurige behandeling met darmspoelen voor patiënten die te maken hebben met FBD en LARS.