Deze publicatie van Prato et al. levert klinisch bewijs voor de verbeterde resultaten van het gebruik van darmspoelen bij pediatrische patiënten in combinatie met een geïndividualiseerde benadering bij aanvang van de darmspoeltherapie.
Inleiding
Het is bewezen dat darmspoelen zeer effectief is bij de behandeling van kinderen met zgn. organische continentieproblemen, bijvoorbeeld veroorzaakt door eerdere colorectale chirurgie of neurologische problemen. Het relatief hoge aandeel dat staakt met de therapie is een van de redenen waardoor de therapie terughoudend wordt toegepast. Met deze studie evalueerden Prato et al. de effectiviteit van een geavanceerd protocol voor darmspoelen op maat, met als doel uitval te voorkomen en de tevredenheid, onafhankelijkheid en kwaliteit van leven te vergroten.
Darmproblemen bij kinderen
Darmdisfunctie, zoals obstipatie en fecale incontinentie, komt voor bij tot 30% van kinderen en adolescenten en kan het gevolg zijn van functionele of organische aandoeningen. De organische aandoeningen kunnen verder worden onderverdeeld in neurogene aandoeningen (aandoeningen van het centrale zenuwstelsel) of anatomische misvormingen die het ruggenmerg aantasten (spina bifida), evenals postoperatieve problemen na een operatie voor de ziekte van Hirschsprung of anorectale misvormingen waarbij het centrale zenuwstelsel of het ruggenmerg niet betrokken is. Darmproblemen bij kinderen zijn stressvol voor zowel het kind als hun verzorgers en er is gemeld dat ze leiden tot een slechte gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en sociale problemen, zoals moeite met socialiseren met leeftijdsgenoten.
Helpt darmspoelen kinderen met darmdisfunctie?
Darmspoelen is een minimaal invasieve behandeling voor darmdisfunctie waarbij een hoeveelheid lauwwarm water wordt gebruikt om het rectum en de dikke darm via de anus te spoelen. Het ingebrachte water brengt de peristaltiek op gang met als gevolg dat de ontlasting wordt uitgedreven. Regelmatig gebruik van darmspoelen voorkomt ongewild verlies van ontlasting en versnelt de doorvoer van ontlasting door de dikke darm waardoor de dikke darm minder tijd krijgt water te onttrekken uit de ontlasting. Met darmspoelen worden het rectum en laatste deel van de dikke darm efficiënt geleegd en duurt het ongeveer 2 dagen voordat nieuwe ontlasting de endeldarm bereikt. De therapie wordt meestal goed verdragen en kent een lage incidentie van bijwerkingen. Veel eerder gepubliceerde onderzoeken naar het gebruik van darmspoelen bij kinderen laten een hoge mate van verbetering van de darmfunctie en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven zien voor zowel organische als functionele omstandigheden.
Een gepersonaliseerde benadering van darmspoelen
Ondanks de positieve resultaten die uit eerdere studies zijn gebleken, wordt het gebruik van darmspoelen in de pediatrische populatie in verband gebracht met hoge uitvalpercentages, die oplopen tot 30%. De uitvalpercentages lijken echter te verbeteren met geïndividualiseerde training door gekwalificeerde zorgprofessionals. Met dit laatste in gedachten, voerden Prato et al. deze prospectieve, interventionele, multicenter, niet-gerandomiseerde studie uit om de effectiviteit te evalueren van een geavanceerd protocol dat is afgestemd op elke patiënt of aandoening met als doel uitval te voorkomen.
Het protocol begon met de rekrutering van patiënten (T-1) en binnen 8 weken na rekrutering werden de patiënten en hun verzorgers getraind in het gebruik van een darmspoelsysteem volgens gevestigde praktijken (T0). Tijdens het T0-bezoek ondergingen de patiënten een psychologische en lichamelijk onderzoek, waaronder een laaggedoseerde bariumklysma met fluoroscopische beoordeling. Het doel van deze beoordeling was om de exacte hoeveelheid water vast te stellen die nodig was voor de dagelijkse spoeling voor elke patiënt. Dit werd bepaald door de exacte hoeveelheid verdund contrast die nodig was om de bocht tussen het transverse en dalende deel van de dikke darm te bereiken.
De week na het bezoek aan T0 werden het juiste gebruik van de darmspoelsystemen en de darmfunctie van de patiënt besproken met behulp van Rintala- en Visick-scores (T1). De follow-up vond vervolgens face-to-face of telefonisch plaats 8 weken (T2) en 6 maanden (T3) na het starten van de darmspoeltherapie.
Hoe lang duurt het darmspoelen en hoeveel patiënten gebruikte laxeermiddelen?
De studie beschrijft de darmledigingstijden die langer dan 30 minuten duurde op T0 en T3. Op T0 meldde 31,3% van de patiënten een darmledigingstijd van meer dan 30 minuten en op T3 was het aantal gedaald tot 14,7%. Evenzo meldde 62,8% van de patiënten bij aanvang de noodzaak van laxeermiddelgebruik, terwijl dit aantal bij T3 was gedaald tot 32%.
Laxeermiddelen gebruiken tijdens darmspoelen
Univariate analyse toonde aan dat het gebruik van laxeermiddelen een significante barrière voor verbetering was. Het gebruik werd geassocieerd met een verandering in de Visick-graad en werd bevestigd door multivariate analyse. De studie toonde aan dat de patiënten die de slechtste resultaten ervoeren na behandeling met darmspoelen degenen waren die regelmatig laxeermiddel gebruikten en degenen die lijden aan spina bifida. Spina bifida bleek een onafhankelijke risicofactor te zijn voor een slecht resultaat. Het slechte resultaat na het gebruik van laxeermiddelen kan worden verklaard door het dunner makende effect van laxeermiddelen op de ontlasting en de moeilijkheden die diarree oplevert met betrekking tot de behandeling van darmproblemen.
Urineweginfecties en darmspoelen
Bij aanvang (T0) meldde 23,1% van de patiënten een urineweginfectie. Na het starten van de darmspoeltherapie en het opzetten van een betere darmroutine daalde het aantal gemelde gevallen aanzienlijk tot 2,6%, 5,3% en 8% bij respectievelijk T1, T2 en T3.
Is de hoeveelheid water die voor darmspoelen wordt gebruikt van belang?
Uit de studie bleek dat hoe hoger de initiële hoeveelheid water die voor het darmspoelen werd gebruikt, hoe hoger de verbetering van de Rintala-score was (evenals de andere gemeten scores). Daarom kan het gebruik van bariumklysma's bij het eerste bezoek om de exacte hoeveelheid vloeistof vast te stellen die nodig is voor de specifieke patiënt een factor van belang zijn voor het waarborgen van de effectiviteit en patiënttevredenheid na het starten van darmspoelen.
Hoewel een hoger klysmavolume werd geassocieerd met verbetering, werd dit ook geassocieerd met een lagere tevredenheid in de univariate analyse, dit werd echter niet aangetoond in de multivariate analyse.
Patiënttevredenheid over darmspoelen
Het doel van darmspoelen is om de ontlasting uit het dalende deel van de dikke darm te helpen verwijderen, zodat er een periode ontstaat zonder symptomen en er geen ongelukjes ontstaan tussen twee darmspoelingen. De studie toonde een door de ouders/verzorgers gerapporteerde verbetering in de tevredenheid aan. Het percentage patiënten dat een graad 1 Visick-score rapporteerde steeg tussen T1 en T3 van 48,1% naar 82,7%, waarbij het percentage patiënten dat alle andere niveaus van de Visick-score rapporteerde, aanzienlijk daalde.
Tijdens de onderzoeksperiode werd waargenomen dat de verbeterde scores consistent waren met wat in andere onderzoeken werd aangetoond bij een follow-up van 6 tot 14 maanden. Redelijke tot slechte continentie nam significant af tijdens de behandelingsperiode, waarbij minder dan 15% klaagde over ernstige continentieproblemen aan het einde van de onderzoeksperiode (na 6 maanden continu gebruik van TAI).
Andere parameters en uitkomstmaten, waaronder pijn en bloeding tijdens de ontlasting en het gevoel van onvolledige lediging, verbeterden ook sterk tijdens de onderzoeksperiode.
Samenvatting
Over het algemeen bevestigt de studie dat darmspoelen een succesvolle behandeling is voor kinderen met organische darmdisfunctie die niet reageren op conservatieve behandelingen, ongeacht de onderliggende oorzaak van de symptomen. De studie toont ook aan dat met een geïndividualiseerde benadering van het initiëren van darmspoelen, het uitvalpercentage werd gemeten op 3,8%. Dit is aanzienlijk lager dan de resultaten van eerdere studies die variëren van 13,3% tot wel 39%. Men zou daarom kunnen stellen dat het op maat vastgestelde watervolume met behulp de van bariumklysma’s een belangrijke parameter is voor het verlagen van het percentage kinderen dat stopt met de therapie.